उंची से.मि. मध्ये : बॉडीमास : = वजन किलो : ( उंची मिटर) २ : छाती : छाती+++ हृदयाचे ठोके : सूर्यनमस्कार साधनेचे सर्वसाधारण उद्दिष्ट : आरोग्य, आनंद आणि सुयश. माझे स्वत:चे उद्दिष्ट : वजन कमी करणे, वजन वाढविणे, रक्तदाब, संधिवात, दमा, मूळव्याध, टीबी, मेरुदंडाचे विकार, लघु- दीर्घ दृष्टी दोष, डोळ्यांचे इतर विकार, श्वसन विकार, मधुमेह, अधिरता - संताप, बुद्धी- स्मरणशक्ती इत्यादी. (अधोरेखित करावे.) आजाराचे निदान, प्रथम / व्दितीय... वैद्यकीय अहवाल, प्रथम / व्दितीय.... छंद / आवड / इतर उद्योग वार्षिक परीक्षेतील गुणांची टक्केवारी टीव्ही / संगणक समोर किती तास
सकाळी किती वाजता उठता
संध्याविधी, जप, ध्यान, पूजाविधी : खेळण्यासाठी किती वेळ पालकांची सही (विद्यार्थी अज्ञान असल्यास.)
मेदवृद्धीतून मुक्ती व्यायाम कोणता, किती वेळ इतर काही विकार, सवयी असल्यास उल्लेख करा : सूचना : मेरुदंडाचे विकार, सांधेवात, दमा, हृदय विकार, गर्भवती स्त्रिया व अनियमित पाळी असणाऱ्या महिला व इतर सर्व रुग्णांनी नोंदणी अर्ज भरण्यापूर्वी वैद्यकीय सल्ला घ्यावा. वजन किलोमध्ये : साधकाची सही दिनांक : ॥जय जय रघुवीर समर्थ ।। १६०
