________________
नोटांचे नंबर रू. २. 'एफ' फॉर्म रजिस्टर्स : ........... नग ........... या पेशंटच्या नावाने सुरू होणारे दि. ते दि. ३. कन्सेंट, डिक्लेरेशन रजिस्टर्स .............. या पेशंटच्या नावाने सुरू होणारे दि. ते दि. ४. इतर फाईल्स, ओपीडी रजिस्टर्स, इतर रजिस्टर्स ५. रजिस्ट्रेशन सर्टिफिकेट मुदत दि. ते दि पर्यंत असलेले ६. सोनोग्राफी मशीन : ............... नग कंपनीचे नांव मॉडेल नं. इतर माहिती ७. प्रोब नंबर : ८. की बोर्ड वरीलप्रमाणे सर्व वस्तू आज दि. | रोजी .......... वाजता ताब्यात घेतल्या व त्याबाबतची पोहोच संबंधीत डॉ. ......... ............. यांना दिली. ठिकाण ता. पंच १
सही नांव, पत्ता
वरा पंच २ -------- सही नांव, पत्ता समोर वैद्यकीय अधिकारी हॉस्पिटल वरीलप्रमाणे सर्व वस्तू ताब्यात घेतल्याची पोहोच मला मिळाली. आरोपी डॉक्टरची सही दिनांक -: ४९ :
